Novas regras de atendimento da RN 623 entrou em vigor em 01/07/2025
Novas regras de atendimento às operadoras e às administradoras de benefícios
As operadoras e administradoras de benefícios deverão observar as novas diretrizes de atendimento em todas as modalidades de contratação, abrangendo tanto as solicitações assistenciais quanto as não assistenciais
A Resolução Normativa (RN) nº 623/2024, publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), entrou em vigor em 1º de julho de 2025, e estabelece regras para o atendimento aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.
Esta norma revoga a RN nº 395/2016 e amplia o escopo regulatório, abrangendo tanto solicitações assistenciais quanto não assistenciais, em todas as modalidades de contratação.
Dentre as novas regras previstas pela RN nº 623/2024, destacam-se:
Garantias dos beneficiários
° Atendimento adequado à demanda, com acesso e fruição dos serviços conforme as normas vigentes e as condições contratuais;
° Tratamento preferencial para casos de urgência e emergência;
° Respeito ao sigilo profissional e à privacidade;
° Informação adequada, clara e precisa sobre os serviços contratados, mecanismos de regulação e condições de acesso;
° Atendimento não discriminatório, observando as prioridades legais e garantindo acessibilidade.
° Diretrizes orientativas para o atendimento
+ O atendimento deve ser pautado pelos seguintes princípios:
+ Transparência, clareza e segurança das informações;
+ Rastreabilidade das demandas;
+ Presteza e cortesia;
+ Racionalização e melhoria contínua dos processos;
+ Tempestividade e resolutividade das demandas.
As operadoras devem instituir metodologia própria para medir a resolutividade das demandas, com acompanhamento da ouvidoria.
Canais de atendimento
As operadoras devem disponibilizar e divulgar, de forma clara e ostensiva, os seguintes canais de atendimento:
Presencial: obrigatório nas capitais dos Estados ou regiões de maior atuação dos produtos, pelo período mínimo de oito horas em dias úteis, desde que haja concentração superior a 10% da carteira de beneficiários e pelo menos 20 mil beneficiários na localidade. Operadoras exclusivamente odontológicas, filantrópicas e autogestões estão dispensadas desta obrigatoriedade;
Telefônico: operadoras de grande porte com atendimento 24 horas, sete dias por semana; operadoras de pequeno e médio porte com atendimento mínimo de oito horas em dias úteis, exceto para urgência e emergência, que devem ser atendidas 24 horas, sete dias por semana; e operadoras exclusivamente odontológicas e filantrópicas com atendimento mínimo de oito horas em dias úteis, com exceção para urgência/emergência;
Virtual: atendimento 24 horas por dia, sete dias por semana, por meio de site, aplicativo ou outras tecnologias digitais.
Protocolo e registro de atendimento
# É obrigatório o fornecimento imediato de número de protocolo ao beneficiário no início do atendimento, independentemente do canal utilizado;
# As gravações telefônicas devem ser arquivadas por, no mínimo, 90 dias; demais registros, por dois anos. Em caso de reclamação, o prazo de guarda é de cinco anos;
# O beneficiário pode solicitar, sem ônus, acesso aos registros e gravações de seus atendimentos, que devem ser fornecidos em até 72 horas.
# Prazos para resposta às solicitações
# Solicitações assistenciais de urgência e emergência: resposta imediata;
# Demais solicitações assistenciais: até cinco dias úteis, salvo prazos inferiores previstos em outras normas;
# Procedimentos de alta complexidade (PAC) ou internação eletiva: até dez dias úteis;
# Solicitações não assistenciais (ex: questões contratuais, mensalidade, reajuste): até sete dias úteis.
# É vedado o uso de respostas genéricas como “em análise” ou “em processamento”.
# As respostas devem ser circunstanciadas, em linguagem clara e adequada.
Direito à reanálise e ouvidoria
O beneficiário tem direito de requerer a reanálise de sua solicitação, que será apreciada pela ouvidoria da operadora, com resposta em até sete dias úteis. A operadora deve informar, de forma clara, sobre esse direito, os canais de acesso à ouvidoria e o prazo de resposta.
Avaliação de desempenho e metas (IGR)
As operadoras serão avaliadas trimestralmente pelo Índice Geral de Reclamações (IGR), calculado pela média do número de reclamações em relação ao número de beneficiários. A ANS divulgará as metas de excelência e de redução do IGR em seu site.
Penalidades e incentivos
O descumprimento das regras pode resultar em advertência e multa de R$ 30.000,00, além de inclusão no Cadastro Informativo dos Créditos Não Quitados de Órgãos e Entidades Federais (Cadin) e inscrição em dívida ativa.
Com o objetivo de esclarecer eventuais dúvidas sobre o normativo, a ANS disponibilizou um FAQ com perguntas e respostas detalhadas sobre a RN nº 623/2024.
Com a entrada em vigor da RN nº 623/2024, torna-se imprescindível que as operadoras e administradoras de benefícios revisem seus processos de atendimento, promovam a adequação dos canais disponibilizados e observem rigorosamente os prazos de resposta estabelecidos, além de manterem atenção ao Índice Geral de Reclamações (IGR).
A conformidade com as novas exigências não apenas reduz o risco de sanções, mas também possibilita a obtenção de benefícios, como descontos em multas e condições especiais em processos sancionadores. Além disso, a melhoria da experiência do beneficiário contribui diretamente para o fortalecimento da posição competitiva da operadora e da administradora de benefícios no mercado.
Fonte /www.mattosfilho.com.br/unico/novas-regras-operadoras-administradoras/ |
08/07/2025
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